Antecedentes
Los cigarrillos electrónicos son dispositivos electrónicos manuales para vapear que producen un aerosol por el calentamiento de un líquido (conocido como e‐líquido). Algunas personas que fuman utilizan los cigarrillos electrónicos para dejar de fumar o reducir el consumo de tabaco, aunque algunas organizaciones, grupos de apoyo y responsables de políticas sanitarias los desaconsejan, citando la falta de evidencia de eficacia y seguridad. Las personas que fuman, los profesionales sanitarios y los reguladores quieren saber si los cigarrillos electrónicos podrían ayudar a las personas a dejar de fumar y si es seguro utilizarlos para este objetivo. Esta es una revisión actualizada como parte de una revisión sistemática continua.
Objetivos
Examinar la efectividad, la tolerabilidad y la seguridad del uso de los cigarrillos electrónicos para ayudar a las personas que fuman tabaco a lograr la abstinencia de fumar a largo plazo.
Métodos de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Tabaquismo (Cochrane Tobacco Addiction Group), en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), en MEDLINE, Embase y PsycINFO hasta el 1 de julio de 2022, y se verificaron las referencias y se estableció contacto con los autores de los estudios.
Criterios de selección
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) y los ensayos cruzados (cross‐over) aleatorizados en los que personas que fuman se asignaron al azar a un cigarrillo electrónico o a una condición control. También se incluyeron los estudios de intervención no controlados en los que todos los participantes recibieron una intervención con cigarrillo electrónico. Los estudios tenían que informar acerca de la abstinencia de cigarrillos a los seis meses o más o proporcionar datos sobre marcadores de seguridad a la semana o más, o ambos.
Obtención y análisis de los datos
Se siguieron los métodos Cochrane estándar de revisión y extracción de los datos. Los criterios de valoración principales fueron la abstinencia de fumar después de al menos seis meses de seguimiento, los eventos adversos (EA) y los eventos adversos graves (EAG). Los desenlaces secundarios incluyeron la proporción de personas que seguían utilizando el producto del estudio (cigarrillo electrónico o farmacoterapia) a los seis meses o más después de la aleatorización o de comenzar a usar el cigarrillo electrónico, los cambios en el monóxido de carbono (CO), la presión arterial (PA), la frecuencia cardíaca, la saturación arterial de oxígeno, la función pulmonar y los niveles de carcinógenos o tóxicos, o ambos. Se utilizó un modelo de efectos fijos de Mantel‐Haenszel para calcular las razones de riesgos (RR) con un intervalo de confianza (IC) del 95% para los desenlaces dicotómicos. Para los desenlaces continuos se calcularon las diferencias de medias. Cuando resultó apropiado, los datos se agruparon en metanálisis.
Resultados principales
Se incluyeron 78 estudios completados que representan a 22 052 participantes, de los cuales 40 fueron ECA. Diecisiete de los 78 estudios incluidos fueron nuevos en esta actualización de la revisión. De los estudios incluidos, 10 (todos excepto uno contribuyeron a las comparaciones principales) se consideraron con bajo riesgo general de sesgo, 50 con alto riesgo general (incluidos todos los estudios no aleatorizados) y el resto con riesgo incierto.
Hubo certeza alta de que las tasas de abandono del hábito de fumar fueron más altas en las personas asignadas al azar al cigarrillo electrónico con nicotina que en las asignadas al tratamiento de reemplazo de nicotina (TRN) (RR 1,63; IC del 95%: 1,30 a 2,04; I2 = 10%; seis estudios, 2378 participantes). En términos absolutos, lo anterior se podría traducir en cuatro abandonos adicionales por cada 100 (IC del 95%: 2 a 6). Hubo evidencia de certeza moderada (limitada por la imprecisión) de que la tasa de aparición de EA fue similar ente los grupos (RR 1,02; IC del 95%: 0,88 a 1,19; I2 = 0%; cuatro estudios, 1702 participantes). Los EAG fueron poco frecuentes, pero no hubo evidencia suficiente para determinar si difieren entre los grupos debido a una imprecisión muy grave (RR 1,12; IC del 95%: 0,82 a 1,52; I2 = 34%; cinco estudios, 2411 participantes).
Hubo evidencia de certeza moderada, limitada por la imprecisión, de que las tasas de abandono fueron más altas en las personas asignadas al azar al cigarrillo electrónico con nicotina que al cigarrillo electrónico sin nicotina (RR 1,94; IC del 95%: 1,21 a 3,13; I2 = 0%; cinco estudios, 1447 participantes). En términos absolutos, lo anterior podría resultar en siete abandonos adicionales por cada 100 (IC del 95%: 2 a 16). Hubo evidencia de certeza moderada de que no hubo diferencias en la tasa de EA entre estos grupos (RR 1,01; IC del 95%: 0,91 a 1,11; I2 = 0%; cinco estudios, 1840 participantes). No hubo evidencia suficiente para determinar si las tasas de EAG difieren entre los grupos debido a una imprecisión muy grave (RR 1,00; IC del 95%: 0,56 a 1,79; I2 = 0%; ocho estudios, 1272 participantes).
En comparación con el apoyo conductual solo/ningún apoyo, las tasas de abandono fueron mayores en los participantes asignados al azar al cigarrillo electrónico con nicotina (RR 2,66; IC del 95%: 1,52 a 4,65; I2 = 0%; siete estudios, 3126 participantes). En términos absolutos, lo anterior representa dos abandonos adicionales por cada 100 (IC del 95%: 1 a 3). Sin embargo, este hallazgo fue de certeza muy baja, debido a aspectos como la imprecisión y el riesgo de sesgo. Hubo cierta evidencia de que los EA (no graves) fueron más frecuentes en personas asignadas al azar a cigarrillos electrónicos con nicotina (RR 1,22; IC del 95%: 1,12 a 1,32; I2 = 41%; certeza baja; cuatro estudios, 765 participantes) y, de nuevo, no hubo evidencia suficiente para determinar si las tasas de EAG difirieron entre los grupos (RR 1,03; IC del 95%: 0,54 a 1,97; I2 = 38%; nueve estudios, 1993 participantes).
Los datos de los estudios no aleatorizados fueron consistentes con los datos de los ECA. Los EA notificados con más frecuencia fueron la irritación de garganta y boca, la cefalea, la tos y las náuseas, que tendieron a disiparse con el uso continuado del cigarrillo electrónico. Muy pocos estudios proporcionaron datos sobre otros desenlaces o comparaciones, por lo que la evidencia proveniente de estos es limitada, y los IC suelen abarcar efectos perjudiciales y beneficiosos clínicamente significativos.
Conclusiones de los autores
Existe evidencia de certeza alta de que los cigarrillos electrónicos con nicotina aumentan las tasas de abandono en comparación con el TRN y evidencia de certeza moderada de que aumentan las tasas de abandono en comparación con los cigarrillos electrónicos sin nicotina. La evidencia que compara los cigarrillos electrónicos con nicotina con la atención habitual/ningún tratamiento también indica un efecto beneficioso, pero la certeza es menor. Se necesitan más estudios para confirmar la magnitud del efecto. Los intervalos de confianza fueron en su mayoría amplios para los datos sobre los EA, los EAG y otros marcadores de seguridad, sin una diferencia en los EA entre los cigarrillos electrónicos con y sin nicotina ni entre los cigarrillos electrónicos con nicotina y el TRN. La incidencia general de EAG fue baja en todos los grupos de estudio. No se detectó evidencia de efectos perjudiciales graves con los cigarrillos electrónicos con nicotina, pero el seguimiento más largo fue de dos años y el número de estudios fue pequeño.
La principal limitación de la base de evidencia es la imprecisión debido al escaso número de ECA, a menudo con bajas tasas de eventos, pero otros ECA se están llevando a cabo. Para asegurar que la revisión siga proporcionando información actualizada para quienes toman decisiones, esta revisión es una revisión sistemática continua. Se realizan búsquedas mensuales, actualizando la revisión a medida que se dispone de nueva evidencia relevante. Consulte el estado actual de esta revisión en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas.
¿Los cigarrillos electrónicos pueden ayudar a las personas a dejar de fumar, y tienen algún efecto no deseado cuando se utilizan para este propósito?
¿Qué son los cigarrillos electrónicos?
Los cigarrillos electrónicos (e‐cigarrillos) son dispositivos manuales que funcionan calentando un líquido que suele contener nicotina y aromas. Los cigarrillos electrónicos permiten inhalar la nicotina en un vapor, en lugar de humo. Debido a que no queman tabaco, los cigarrillos electrónicos no exponen a los usuarios a los mismos niveles de sustancias químicas que pueden causar enfermedades en las personas que fuman cigarrillos convencionales.
El uso de un cigarrillo electrónico a menudo se conoce como “vapear”. Muchas personas utilizan los cigarrillos electrónicos como ayuda para dejar de fumar. La revisión se centra principalmente en los cigarrillos electrónicos con nicotina.
¿Por qué se ha elaborado esta revisión Cochrane?
Dejar de fumar disminuye el riesgo de cáncer de pulmón, infartos y muchas otras enfermedades. A muchas personas les resulta difícil dejar de fumar. Se quiso saber si el uso de cigarrillos electrónicos podría ayudar a las personas a dejar de fumar y si las personas que los utilizan para este propósito presentan algún efecto no deseado.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que analizaran el uso de los cigarrillos electrónicos para ayudar a las personas a dejar de fumar.
Se buscaron ensayos controlados aleatorizados en los que los tratamientos que las personas recibieron se decidieron al azar. Este tipo de estudios suele proporcionar la evidencia más fiable sobre los efectos de un tratamiento. También se buscaron estudios en los que todos recibieron un tratamiento con cigarrillos electrónicos.
Había interés en determinar:
‐ cuántas personas dejaron de fumar durante al menos seis meses; y
‐ cuántas personas tuvieron efectos no deseados, notificados al menos después de una semana de uso.
Fecha de la búsqueda: Se incluyó la evidencia publicada hasta el 1 de julio de 2022.
Qué se encontró
Se encontraron 78 estudios, que incluyeron a 22 052 adultos fumadores. Los estudios compararon los cigarrillos electrónicos con:
· tratamiento de reemplazo de nicotina (TRN), como parches o chicles;
· vareniclina (un medicamento que ayuda a dejar de fumar);
· cigarrillos electrónicos sin nicotina;
· otro tipo de cigarrillos electrónicos con nicotina (p.ej., dispositivos pod, dispositivos más nuevos);
· apoyo conductual, como asesoramiento o consejo; o
· ningún apoyo para dejar de fumar.
La mayoría de los estudios se realizaron en los EE.UU. (34 estudios), el Reino Unido (16) e Italia (8).
¿Cuáles son los resultados de la revisión?
Las personas tienen más probabilidades de dejar de fumar durante al menos seis meses con el uso de los cigarrillos electrónicos con nicotina que con el uso del tratamiento de reemplazo de nicotina (seis estudios; 2378 personas) o que con los cigarrillos electrónicos sin nicotina (cinco estudios; 1447 personas).
Los cigarrillos electrónicos con nicotina podrían ayudar a más personas a dejar de fumar que ningún apoyo o apoyo conductual solo (siete estudios; 3126 personas).
Por cada 100 personas que utilizan cigarrillos electrónicos con nicotina para dejar de fumar, entre 8 y 12 podrían dejar de fumar de forma exitosa, en comparación con solo 6 de cada 100 personas que utilizan el tratamiento de reemplazo de nicotina, 7 de cada 100 que utilizan cigarrillos electrónicos sin nicotina, o 4 de cada 100 personas que no reciben apoyo o que solamente reciben apoyo conductual.
No se sabe con certeza si hay una diferencia entre la cantidad de efectos no deseados que se producen al utilizar los cigarrillos electrónicos con nicotina en comparación con el tratamiento de reemplazo de nicotina, ningún apoyo o apoyo conductual solo. Hubo algunas evidencias de que los efectos no deseados no graves fueron más frecuentes en grupos que utilizaban cigarrillos electrónicos con nicotina en comparación con ningún apoyo o apoyo conductual solo. En los estudios que comparan los cigarrillos electrónicos con nicotina con el tratamiento de reemplazo de nicotina se informó de un bajo número de efectos no deseados, incluidos los efectos no deseados graves. Es probable que no haya una diferencia en la cantidad de efectos no deseados no graves que presentan las personas al utilizar los cigarrillos electrónicos con nicotina en comparación con los cigarrillos electrónicos sin nicotina.
Los efectos no deseados más frecuentes de los cigarrillos electrónicos con nicotina fueron la irritación de la garganta o la boca, dolor de cabeza, tos y mareo. Estos efectos se redujeron con el tiempo a medida que las personas continuaron usando los cigarrillos electrónicos con nicotina.
¿Qué fiabilidad tienen los resultados?
Estos resultados se basan en unos pocos estudios para la mayoría de desenlaces, y para algunos desenlaces, los datos variaron ampliamente.
Existe evidencia de que los cigarrillos electrónicos con nicotina ayudan a más personas a dejar de fumar en comparación con el tratamiento de reemplazo de nicotina. Los cigarrillos electrónicos con nicotina probablemente ayuden a más personas a dejar de fumar que los cigarrillos electrónicos sin nicotina, pero aún se necesitan más estudios para confirmarlo.
Los estudios que compararon los cigarrillos electrónicos con nicotina con el apoyo conductual o ningún apoyo también mostraron mayores tasas de abandono en las personas que utilizaron cigarrillos electrónicos con nicotina, pero proporcionan datos menos seguros debido a problemas con el diseño del estudio.
La mayoría de los resultados acerca de los efectos no deseados podrían cambiar cuando se disponga de más pruebas.
Mensajes clave
Los cigarrillos electrónicos con nicotina pueden ayudar a las personas a dejar de fumar durante al menos seis meses. Las pruebas muestran que funcionan mejor que el tratamiento de reemplazo de nicotina, y probablemente mejor que los cigarrillos electrónicos sin nicotina.
Podrían funcionar mejor que ningún apoyo o el apoyo conductual solo, y podrían no asociarse con efectos no deseados graves.
Sin embargo, todavía se necesitan más pruebas, en especial sobre los efectos de los nuevos tipos de cigarrillos electrónicos que tienen una mejor liberación de nicotina que los cigarrillos electrónicos más antiguos, ya que una mejor liberación de la nicotina podría ayudar a más personas a dejar de fumar.
Implications for practice
Evidence suggesting nicotine EC can aid in smoking cessation is consistent across several comparisons. There is now high‐certainty evidence that EC with nicotine increases quit rates at six months or longer compared to NRT, and there remains moderate‐certainty evidence that EC with nicotine increases quit rates at six months or longer compared to non‐nicotine EC. There is very low‐certainty evidence (limited by risk of bias as well as imprecision) that EC with nicotine increases quit rates compared to behavioural support alone or to no support.
Issues with risk of bias, few studies, and differences between studies preclude strong conclusions regarding the effect of nicotine EC when added to NRT, but the data available suggest a benefit.
None of the included studies (short‐ to midterm, up to two years) detected serious adverse events considered possibly related to EC use. The most commonly‐reported adverse effects are throat/mouth irritation, headache, cough, and nausea, which tend to dissipate with continued use. In some studies, reduced toxin concentrations and biomarkers of harm were observed in people who smoked and switched to vaping, consistent with reductions seen in people who stopped smoking without EC.
Implications for research
Further randomized controlled trials of nicotine EC are needed, following up participants at six months or longer. Studies with active comparators (i.e. comparing nicotine EC to frontline smoking cessation pharmacotherapies) are likely to be of particular use to decision‐makers, as are those testing EC as an adjunct to existing stop‐smoking pharmacotherapies. All studies (including uncontrolled intervention cohort studies) should aim to assess the safety profile of EC for as long as possible (the current review only includes data up to two years), and ideally be powered to detect differences in safety outcomes, including adverse events and serious adverse events. Safety results should be presented in both absolute and relative risk terms (in comparison to the risks of continuing to smoke tobacco).
Studies should offer recent devices with good nicotine delivery to participants to be most representative of what will be on the market at the time results are released. Studies should also monitor and collect data on participants switching use of other devices during trials, and use of different flavours and nicotine strengths. Protocols and statistical analysis plans should be registered in advance and openly available.
Further RCTs need to be adequately powered. Further trials of pod and newer disposable devices would be of particular value, as would RCTs providing ECs in a way that would be used in real‐world settings (e.g. taking into account individual preferences for strengths and flavours of e‐liquids and even EC devices, and also allowing for changes in preferences over time). Further studies directly comparing nicotine ECs based on characteristics including nicotine content and delivery, flavour, and device type, and reporting outcomes including cessation at six months or longer, would also be particularly useful.
Further reviews, using the best available methods, need to be conducted to evaluate the possible relationships between EC use and availability and youth uptake of EC and conventional cigarettes.